养老机构内部设置诊所、卫生所（室）、医务室、护理站的备案材料样式

设置医疗机构备案书

             卫生健康委：

    经我单位研究决定，设置一所为     服务的医疗机构，该医疗机构选址在                ；投资总额为      。请予以备案，并请核定以下项目：

类别：

名称：

诊疗科目：

床位（牙椅）：

其他

                            备案单位：       （章）

                                   年    月    日

备案承诺书

本单位承诺如实填报        的备案信息，并将按照相关法律法规的要求，及时、准确报送后续重大事项变更信息。

承诺已了解医疗机构管理相关法律法规和标准规范、承诺设置的医疗机构符合相关标准要求。

承诺按照诚实信用、安全健康、科学规范、以人为本的原则和相关标准及其他规定开展医疗服务，不以医疗机构名义从事不正当关联交易、非法集资等损害服务对象合法权益和公平竞争市场秩序的行为。

承诺主动接受并配合卫生健康部门和其他有关部门的指导、监督和管理。

承诺不属实，或者违反上述承诺的，依法承担相应法律责任。

备案单位：         （章）

法定代表人（主要负责人）签字：         

                               年    月    日